Wer in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist, wird in den Versicherungsschutz der sozialen Pflegeversicherung einbezogen. Zur Durchführung der Pflegeversicherung ist bei jeder gesetzlichen Krankenkasse eine Pflegekasse eingerichtet. Wer bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert ist, muss einen Pflegeversicherungsvertrag bei einem privaten Versicherungsunternehmen abschließen.

Die Pflegeversicherung gewährt Leistungen, wenn Personen wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung einen Hilfebedarf haben.

Der Hilfebedarf einer Person wurde bis Ende 2016 daran gemessen, wie viele Minuten er am Tag benötigte. Dieses Verfahren ist seit Januar 2017 obsolet. Seit 2017 geht es nun um die Selbständigkeit oder Unselbständigkeit des Pflegebedürftigen. Folgende Bereiche/Module werden vom MDK begutachtet und mit Punkten bewertet. Daraus ergibt sich der dementsprechende Pflegegrad.

• Mobilität
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Verhalten und psychische Problemlagen
• Selbstversorgung
• Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
• Gestaltung des Alltaglebens und sozialer Kontakte

Pflegegrad 1: Entlastungsbetrag, geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit

Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Die Leistungen der Pflegeversicherung sind von einer Antragstellung abhängig. Antragsberechtigt ist der/die Pflegebedürftige oder sein/ihr Bevollmächtigter. Der Antrag ist so bald wie möglich zu stellen, wenn die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Fragen Sie Ihre Pflegekasse nach entsprechenden Antragsformularen. Leistungen werden auch rückwirkend erstattet.

Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst zur Prüfung des Antrags. Im Medizinischen Dienst sind Ärzte und Pflegefachkräfte tätig, die in der Regel Hausbesuche durchführen. Der Medizinische Dienst erstellt aufgrund des Hausbesuchs ein Gutachten. Bei Pflegebedürftigkeit ergeht von der Pflegekasse ein Bescheid, gegen den Sie Widerspruchsrecht haben.

Pflegereform 2017 – Pflegestärkungsgesetz Leistungsausweitung für Pflegebedürftige – Fünftes SGB XI-Änderungsgesetz

Seit dem 01.01.2017 gelten durch das „Erste Pflegestärkungsgesetz – PSG I“ Neuregelungen bei den Leistungen der Pflegeversicherung. Wir haben hier die aus unserer Sicht wesentlichsten Neuerungen zusammengefasst.

Pflegeunterstützungsgeld

Die Einführung einer Lohnersatzleistung für Arbeitnehmer, die für pflegebedürftige nahe Angehörige in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren oder eine pflegerische Versorgung sicherstellen und für bis zu zehn Tage der Arbeit fernbleiben (kurzzeitige Arbeitsverhinderung im Sinne des § 2 Pflegezeitgesetz) erfolgte in einem gesonderte Gesetz. Weitere Informationen finden Sie hier.

§ 36 SGB XI – Sachleistungen

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5. Die Leistungen betrage ab 2017:

• Pflegegrad 2 = 689 EUR
• Pflegegrad 3 = 1.298 EUR
• Pflegegrad 4 = 1.612 EUR
• Pflegegrad 5 = 1.995 EUR

§ 37 SGB XI – Pflegegeld

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.

• Pflegegrad 2 = 316 EUR
• Pflegegrad 3 = 545 EUR
• Pflegegrad 4 = 728 EUR
• Pflegegrad 5 = 901 EUR

Bereits seit 2016 wird die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes während einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt (bis 2015 erfolgt jeweils nur für maximal 28 Kalendertage eine hälftige Weiterzahlung des Pflegegeldes).

Die Pauschale für den Beratungseinsatz steigt ab 2017 auf 23 EUR (Pflegegrad 1, 2 u. 3) bzw. 33 EUR (Pflegegrad 4 und 5). Personen mit dem Pflegegrad 1 und auch Bezieher von Sachleistungen können ab 2017 den Beratungseinsatz freiwillig abrufen.

Personen mit bisheriger Pflegestufe 0 können bis zum 31.12.2016 auf freiwilliger Basis einen Beratungseinsatz abrufen. Durch die Zuordnung zum Pflegegrad 2 ensteht hier ab 2017 eine Verpflichtung, den Beratungseinsatz halbjährlich nachzuweisen.

Pflegegeldbezieher mit der Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz haben nach dem bis zum 31.12.2016 gültigen Recht halbjährlich einen Beratungseinsatz durch eine Pflegedienst abzurufen. Mit der Überleitung erfolgt zum 01.01.2017 die Zuordnung in den Pflegegrad 4, sodass ab 2017 ein entsprechender Beratungseinsatz vierteljährlich abzurufen ist.

§ 39 SGB XI – Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Anspruchsberechtigt sind Pflegebedürftige ab dem Pflegegrad 2. Pflegegeld wird für bis zu 6 Wochen hälftig weitergezahlt. Der Anspruch beträgt weiterhin 1.612 EUR im Kalenderjahr für maximal 42 Kalendertage. Auch ist weiterhin ein Übertrag der halben Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege möglich.

§ 40 Abs. 2 SGB XI – Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel Der montaliche Höchstbetrag für die Erstattung der Kosten bei Einsatz zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel wurde von bislang 31 EUR auf nun 40 EUR erhöht.

§ 40 Abs. 4 SGB XI – Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

Der Zuschuss zu Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes wird von bislang 2.557 EUR auf nun 4.000 EUR erhöht. Leben mehrere Pflegebedürftige in der Wohnung, so ist der Gesamtzuschuss nun auf 16.000 EUR (bislang 10.288 EUR) begrenzt.

§ 41 SGB XI – Tages- und Nachtpflege

Anspruchsberechtigt sind die Pflegegrade 2 bis 5.

• Pflegegrad 2 = 689 EUR
• Pflegegrad 3 = 1.298 EUR
• Pflegegrad 4 = 1.612 EUR
• Pflegegrad 5 = 1.995 EUR

Die Tages- und Nachtpflege kann auch in 2017 weiterhin neben dem ungekürzten Pflegegeld beansprucht werden. Personen mit Pflegegrad 1 können sich Kosten der Tages- und Nachtpflege über den Anspruch auf Entlastungsleistungen (§ 45b SGB XI) erstatten lassen, soweit das Budget hierfür ausreicht.

Alle Begrifflichkeiten meinen ambulante Pflegedienste in unterschiedlichen Trägerschaften: private, Wohlfahrtsverbände, Kirchen. Alle Dienste bieten sich an, wenn Hilfe und Pflege in der häuslichen Umgebung benötigt wird. Ambulante Dienste stellen häufig eine Alternative zu Alten- oder Pflegeheimen dar. Ihre Aufgaben umfassen Hilfen für die Person und Hilfen an der Person.

Einkaufs-, Fahr- und Besuchsdienste, Essen auf Rädern, Nachbarschaftshilfe, Telefonketten, der Verleih von Pflegehilfsmitteln sowie Grund- und Behandlungspflege.

Durch diese Angebote kann häufig vermieden werden, dass die eigene Wohnung aufgegeben werden muss. Überdies kann eine rechtzeitige Betreuung in der Wohnung möglicherweise der Entstehung von Pflegebedürftigkeit entgegenwirken bzw. sogar verhindern.

Die Ambulanten Dienste lassen sich durch Geld- bzw. Sachleistungen aus der Pflegeversicherung finanzieren.

Siegen verfügt über ein dichtes Netz von Sozialstationen, die durch zahlreiche privatgewerbliche Pflegedienste ergänzt werden, so dass es unmöglich ist, eine aktuelle und komplette Auflistung aller Anbieter vorzunehmen. Eine Beurteilung der Dienste kann mit Hilfe folgender Fragen erfolgen:

• Ist der Sitz des Pflegedienstes in Wohnnähe? Nimmt der Pflegedienst Kontakt zum behandelnden Arzt auf?
• Ist der Pflegedienst telefonisch immer erreichbar?
• Gibt es schriftliches Material über den Pflegedienst und seine Leistungsangebote?
• Werden die Angehörigen in die Vorgespräche mit einbezogen?
• Wird über die notwendige Pflege unter Berücksichtigung persönlicher Wünsche umfassend und verständlich informiert?
• Berät der Pflegedienst über mögliche Kostenträger? Werden die vereinbarten Leistungen vertraglich festgelegt?
• Welche zusätzlichen Leistungen und Beratungsangebote bietet der Dienst an, bzw. kann er vermitteln (Essen auf Rädern, hauswirtschaftliche Hilfe, Hausnotruf usw.)?
• Sind Unterbrechungen der Pflege möglich (Urlaub, Pflege durch Angehörige)?
• Wie lange vorher sind diese Unterbrechungen zu melden, und muss bei vereinbarten Unterbrechungszeiten die Pflege weiterbezahlt werden?
• Berät der Pflegedienst bei der Auswahl und Beschaffung von sinnvollen Pflegehilfsmitteln und -materialien?
• Werden Pflegeleistungen durch qualifizierte Fachkräfte erbracht?
• Kann der Pflegevertrag in einer zumutbaren Frist gekündigt werden? Betreut stets bzw. überwiegend ein überschaubarer Kreis an Pflegepersonen?
• Können Mitarbeiter/-innen des Pflegedienstes die Angehörigen anleiten, wie sie Hilfestellung geben können?
• Bietet der Pflegedienst Gesprächskreise für pflegende Angehörige an?
• Hat der Pflegedienst eine Zulassung?